Naši aparati

UPITNIK

-Pacijenti iz Beograda ne popunjavaju ovaj upitnik, u ordinaciju moraju doci licno. E-mail upitnici pacijenata iz Beograda automatski se brisu.

-E-mail upitnik je namenjen iskljucivo pacijentima koji salju uzorke krvi a stanuju van Beograda.

-Pacijenti van Beograda mogu i odstampati upitnik (dugme Upitnik PDF), popuniti ga i poslati ordinaciji “Holitimed” zajedno sa uzorkom krvi.

-E-mail upitnik ne popunjavaju pacijenti koji imaju zakazan termin dolaska.

-Popunjavanjem E-mail upitnika ne mozete zakazati termin.

Generated with Mad4Joomla Mailforms Version 1.2
* Obavezno popuniti.
Ime i prezime: *
Datum rodjenja; *
E-mail adresa: *
Kontakt telefon: *
Lekovi koje trenutno koristite:
Da li postoji neka vrsta zavisnosti (duvan, alkohol, narkotici)?
Višak telesne tezine po Vašoj proceni:
Dnevne količine popijene vode:
Osnovni motiv za testiranje i kratak opis Vaših simptoma:
Kardiovaskularni sistem:
. .
Respiratorni sistem:
Digestivni sistem:
. .
Genito-urinarni sistem:
Endokrini sistem:
. .
Koža:
Kratak opis kožnih promena:
Zglobovi i kičma:
Da li imate klasične alergijske tegobe i kako se ispoljavaju:
Da li ste radili klasičan alergijski test?
Krvna slika, biohemija (navedite stavke koje su van referentnih vrednosti)
Navedite operacije i ranije hronične bolesti:

mad4media user interface design